Александр М. Дыдык; Рубен Нгнитеве Масса; Фасиль Б. Месфин
Грыжа межпозвоночного диска
Грыжа межпозвоночного диска — это состояние, при котором пульпозное ядро смещается из межпозвонкового пространства. Это частая причина болей в спине. Пациенты, которые испытывают боль, связанную с грыжей межпозвоночного диска, часто вспоминают провоцирующее событие, вызвавшее их боль. В отличие от механической боли в спине, боль при грыже межпозвоночного диска часто бывает жгучей или жалящей и может отдавать в нижнюю конечность. Кроме того, в более тяжелых случаях это может быть связано со слабостью или изменениями чувствительности. В позвоночнике между телами позвонков располагается диск или пульпозное ядро. Он поддерживает позвоночник, действуя как амортизирующая подушка. В некоторых случаях грыжа межпозвоночного диска может сдавливать нерв или спинной мозг, что вызывает боль, соответствующую сдавлению нерва или дисфункции спинного мозга, также известной как миелопатия.
Грыжа межпозвоночного диска может быть очень болезненной. К сожалению, существует ограниченное количество эффективных консервативных методов лечения со значительной эффективностью. В течение нескольких недель большинство случаев болезненной грыжи межпозвоночного диска заживает. Во многих случаях грыжа диска не причиняет пациенту боли. Грыжа межпозвоночного диска часто выявляется на МРТ бессимптомных пациентов. Визуализация не показана пациенту с признаками и симптомами стабильной грыжи межпозвоночного диска до шести недель стойких симптомов. МРТ — это предпочтительный метод визуализации. В большинстве случаев грыжа межпозвоночного диска излечивается консервативно, но в рефрактерных случаях могут потребоваться интервенционные процедуры или хирургическое вмешательство. Эпидуральные инъекции кортикостероидов являются эффективными обезболивающими при грыже межпозвоночного диска в краткосрочной перспективе, в то время как дискэктомия более эффективна, чем консервативное лечение, до одного года после операции [1] [2] [3]. Медицинские работники должны помнить о лечении пациента с грыжей межпозвоночного диска и следить за серьезными или быстро прогрессирующими неврологическими изменениями; это было бы показанием для срочного направления к нейрохирургу.
Этиология
Межпозвонковый диск состоит из фиброзного кольца — фиброзного кольца плотного коллагенового кольца, окружающего пульпозное ядро. Грыжа диска возникает, когда часть или все пульпозное ядро выходит через фиброзное кольцо. Наиболее частой причиной грыжи диска является дегенеративный процесс, при котором с возрастом пульпозное ядро становится менее гидратированным и ослабевает. Этот процесс приведет к прогрессирующей грыже диска, которая может вызвать симптомы. Вторая по частоте причина грыжи диска — травма. Другие причины включают нарушения соединительной ткани и врожденные нарушения, такие как короткие ножки. Грыжа диска чаще всего встречается в поясничном отделе позвоночника, за которым следует шейный отдел позвоночника. В поясничном и шейном отделах позвоночника чаще возникает грыжа межпозвоночного диска из-за биомеханических сил в гибкой части позвоночника. В грудном отделе позвоночника частота грыж диска ниже [4] [5].
Патофизиология грыжи межпозвоночного диска считается комбинацией механического сжатия нерва выпуклым пульпозным ядром и местного увеличения воспалительных хемокинов.
Грыжа чаще возникает заднебоковой, где фиброзное кольцо тоньше и не имеет структурной поддержки со стороны передней или задней продольных связок. Из-за своей близости заднебоковая грыжа с большей вероятностью сдавливает нервный корешок. С другой стороны, компрессия спинного мозга и клиническая миелопатия могут возникать при грыже большого диска по средней линии. Локальная боль в спине представляет собой сочетание давления грыжи межпозвоночного диска на продольную связку и химического раздражения из-за местного воспаления.
Эпидемиология
Заболеваемость грыжей межпозвоночного диска составляет от 5 до 20 случаев на 1000 взрослых ежегодно и наиболее часто встречается у людей в третьем-пятом десятилетии жизни, при соотношении мужчин и женщин 2: 1 [6]. По оценкам, распространенность симптоматической грыжи межпозвоночного диска поясничного отдела позвоночника составляет около 1-3 процентов пациентов. Распространенность наиболее значительна среди лиц в возрасте 30-50 лет. У пациентов в возрасте от 25 до 55 лет примерно 95 процентов вероятности возникновения грыжи межпозвоночного диска в L4-L5 или L5-S1 [7]. Болезнь диска является основной этиологией менее чем у пяти процентов пациентов с болями в спине [8].
История и физическое состояние
Есть характерные признаки грыжи межпозвоночных дисков по всей длине позвонков. Пациент, скорее всего, вспомнит провокационную травму, часто из-за подъема или скручивания. Кроме того, боль можно охарактеризовать как острую или жгучую. Часто наблюдается иррадиация боли в области сдавленного нервного корешка. Также могут возникать онемение и покалывание, а также снижение чувствительности вдоль пути нервного корешка. В более тяжелых случаях могут быть одобрены слабость или чувство нестабильности при ходьбе.
ШЕЙНЫЙ ОТДЕЛ ПОЗВОНОЧНИКА
В шейном отделе позвоночника C6-7 является наиболее распространенной грыжей межпозвоночного диска, которая вызывает симптомы, в основном радикулопатию. Анамнез этих пациентов должен включать основную жалобу, начало симптомов, место возникновения боли и иррадиирующего действия. В анамнезе следует указать, есть ли в прошлом какие-либо лечения.
Физическое обследование
При физикальном обследовании особое внимание следует уделять слабостям и сенсорным нарушениям, а также их миотомному и дерматомному распределению. Экзаменатор также должен обратить внимание на этом этапе на любые признаки дисфункции спинного мозга.
Типичные признаки поражения одиночного нерва из-за сжатия грыжей межпозвоночного диска в шейном отделе позвоночника
C5 Нерв — боль в шее, плече и лопатке, онемение боковых сторон руки и слабость при отведении плеча, ротации наружу, сгибании локтя и супинации предплечья. Затрагиваются рефлексы двуглавой мышцы и плечевого сустава.
C6 Нерв — боль в шее, плече, лопатке и боковой руке, предплечье и кисти, а также онемение латерального предплечья, большого и указательного пальцев. Слабость при отведении плеча, ротации наружу, сгибании локтя, супинации и пронации предплечья — обычное явление. Затрагиваются рефлексы двуглавой мышцы и плечевого сустава.
C7 Нерв — боль в шее, плече, среднем пальце является стандартным, а также онемение указательного, среднего пальца и ладони. Часто наблюдается слабость в локте и запястье, а также слабость при радиальном разгибании, пронации предплечья и сгибании запястья. Пораженный рефлекс — это трицепс.
C8 Нерв — боль в шее, плече и медиальном отделе предплечья с онемением медиального предплечья и медиальной кисти. Слабость часто встречается при разгибании пальцев, разгибании запястья (локтевой кости), дистальном сгибании, разгибании, отведении и приведении пальцев, а также при дистальном сгибании большого пальца. Рефлексы не нарушены.
T1 Нерв — боль часто возникает в шее, медиальной части руки и предплечья, тогда как онемение — в передней части руки и медиальной части предплечья. Слабость может возникнуть при отведении большого пальца, дистальном сгибании большого пальца, отведении и приведении пальца. Рефлексы не нарушены.
ПОЯСНИЧНЫЙ ОТДЕЛ ПОЗВОНОЧНИКА
В поясничном отделе позвоночника грыжа межпозвоночного диска может проявляться симптомами, включая сенсорные и моторные нарушения, ограниченные конкретным миотомом. В анамнезе у этих пациентов должны быть указаны основные жалобы, начало симптомов, место возникновения боли и иррадиации. В анамнезе следует указать, было ли какое-либо лечение в прошлом.
Физический осмотр
Тщательное неврологическое обследование может помочь определить степень сжатия. Потеря чувствительности, слабость, локализация боли и потеря рефлекса, связанные с различными уровнями. Типичные признаки поражения солитарного нерва из-за компрессии грыжей межпозвоночного диска в поясничном отделе позвоночника.
L1 Нерв — боль и потеря чувствительности обычны в паховой области. Слабость при сгибании бедра возникает редко, рефлекс растяжения отсутствует.
L2-L3-L4 Нервы — боли в спине с иррадиацией в переднюю часть бедра и медиальную часть голени; потеря чувствительности передней части бедра, а иногда и медиальной части голени; слабость сгибания и приведения бедра, слабость разгибания колен; снижение рефлекса надколенника.
L5 Нерв — задний, расходящийся в ягодицу, боковую часть бедра, боковую голень и тыльную часть стопы, большой палец ноги; потеря чувствительности на латеральной икре, тыльной стороне стопы, перепончатой области между первым и вторым пальцами; слабость при отведении бедра, сгибании колена, тыльном сгибании стопы, разгибании и сгибании пальцев стопы, инверсии и вывороте стопы; снижение полусухожильного / полуперепончатого рефлекса.
S1 нерв — задний, расходящийся в ягодицу, латеральную или заднюю часть бедра, заднюю часть голени, латеральную или подошвенную ступню; потеря чувствительности на задней части голени, боковой или подошвенной стороне стопы; слабость при разгибании бедра, сгибании колена, подошвенном сгибании стопы; Пяточное сухожилие; Медиальная ягодица, промежность и перианальная область; слабость может быть минимальной, с недержанием мочи и кала, а также с сексуальной дисфункцией.
S2-S4 Нервы — боль в крестце или ягодице с иррадиацией в заднюю часть голени или промежность; сенсорный дефицит на медиальной ягодице, промежности и перианальной области; отсутствует бульбокавернозный, рефлекс анального подмигивания.
Тест подъема прямой ноги: когда пациент лежит на спине, экзаменатор медленно поднимает светодиод пациента под увеличивающимся углом, сохраняя при этом ногу прямо в коленном суставе. Тест считается положительным, если он воспроизводит типичную для пациента боль и парестезию. [10]
Контрлатеральный (скрещенный) тест с подъемом прямой ноги: как и в тесте с подъемом прямой ноги, пациент лежит на спине, а экзаменатор поднимает бессимптомную ногу. Тест считается положительным, если маневр воспроизводит типичную для пациента боль и парестезию. Специфичность теста выше 90%.
Оценка
Более 85% пациентов с симптомами, связанными с острой грыжей межпозвоночного диска, проходят в течение 8–12 недель без какого-либо специального лечения. Тем не менее, пациенты, которые прошли ненормальное неврологическое обследование или не поддаются консервативному лечению, потребуют дальнейшего обследования и лечения [11] [12] [13].
Рентген: они доступны в большинстве клиник и амбулаторий. Этот метод визуализации можно использовать для оценки любой структурной нестабильности. Если рентген показывает острый перелом, его необходимо дополнительно исследовать с помощью компьютерной томограммы (КТ) или магнитно-резонансной томографии (МРТ).
Компьютерная томография: это предпочтительное исследование для визуализации костных структур позвоночника. Он также может показать кальцинированные грыжи межпозвоночных дисков. Он менее доступен в офисных условиях по сравнению с рентгеновскими лучами. Но это удобнее, чем МРТ. Пациентам, у которых имплантированы устройства, не сопоставимые с МРТ, может быть проведена КТ-миелография для визуализации грыжи межпозвоночного диска.
МРТ: это предпочтительное и наиболее чувствительное исследование для визуализации грыжи межпозвоночного диска. Результаты МРТ помогут хирургам и другим специалистам спланировать хирургическое лечение, если оно показано.
Лечение
Консервативное лечение: острые шейные и поясничные радикулопатии, вызванные грыжей межпозвоночного диска, в основном лечатся безоперационными методами лечения. НПВП и физиотерапия — это методы лечения первой линии. Не рекомендуется физиотерапия при появлении первых симптомов. Большинство случаев грыжи диска разрешаются в течение нескольких недель после появления симптомов; Таким образом, не рекомендуется начинать физиотерапию до тех пор, пока симптомы не продлятся не менее трех недель. Это отличные способы избавления от боли. Пациентам, не прошедшим консервативное лечение, или пациентам с неврологическим дефицитом требуется своевременная хирургическая консультация. [14] [15] [16] [17] Имеются ограниченные данные об использовании миорелаксантов, таких как циклобензаприн или пероральные кортикостероиды [18]. В случаях сильной боли и отсутствия реакции на безрецептурные обезболивающие рекомендуется применение опиоидных анальгетиков. Тем не менее, профиль побочных эффектов, риск и преимущества препарата следует обсудить с пациентом, а опиоиды следует назначать на кратчайший срок. Трансламинарные эпидуральные инъекции и селективная блокада нервных корешков — это методы второй линии для пациентов, которые не реагируют на консервативное лечение и у которых наблюдаются симптомы не менее четырех-шести недель. Имеются ограниченные доказательства эффективности эпидуральных инъекций после трех месяцев, но повторные инъекции также часто бывают полными [19] [20].
Хирургическое лечение: как всегда, хирургическое лечение — последнее средство. Хирургические процедуры по поводу грыжи межпозвоночного диска включают ламинэктомию с дискэктомией в зависимости от шейной или поясничной области. Кроме того, пациенту с грыжей межпозвоночного диска в шейном отделе позвоночника можно управлять с помощью переднего доступа, который требует передней декомпрессии и спондилодеза шейки матки. Этого пациента также можно контролировать с помощью замены искусственных дисков. Другие альтернативные хирургические процедуры поясничного отдела позвоночника включают латеральный или передний доступ, который требует полной дискэктомии и спондилодеза. Преимущества хирургического вмешательства умеренные и имеют тенденцию уменьшаться со временем после операции [21].
Дифференциальная диагностика
Дифференциальный диагноз грыжи межпозвоночного диска включает:
Дискальная киста
Механическая боль в спине
Дегенеративный стеноз позвоночного канала
Эпидуральный абсцесс
Эпидуральная гематома
метастазирование
Диабетическая амиотрофия
Невриномы
Остеофиты
Синдром конского хвоста
Синовиальная киста
Прогноз
Исследования различаются по результатам прогноза грыжи межпозвоночного диска. Но в большинстве случаев поддается консервативному менеджменту. Одно исследование показало, что 30% пациентов жалуются на боли в спине через год [22]. Следует также отметить, что во многих случаях грыжа диска протекает бессимптомно и случайно обнаруживается при расширенной визуализации. Из симптоматических случаев 90% разрешаются через шесть недель после травмы. Хирургия может привести к более быстрому восстановлению симптоматической грыжи межпозвоночного диска, но результаты также аналогичны консервативному лечению через год после операции [23] [24] [23].
Осложнения
Осложнения грыжи межпозвоночного диска включают развитие хронической боли в спине. Кроме того, нелеченные случаи грыжи диска, хотя и редко, могут привести к длительному повреждению нерва в результате сильного сдавления нервного корешка. Большинство примеров дискэктомии являются успешными при хирургическом лечении грыжи межпозвоночного диска, но в некоторых случаях требуется повторное вмешательство. Экономически симптоматическая грыжа межпозвоночного диска может привести к значительной потере работы и инвалидности. Тяжелые осложнения хирургического вмешательства или интервенционных процедур возникают редко, но в литературе описаны случаи паралича и смерти.
Сдерживание и обучение пациентов
Грыжа межпозвоночного диска грудного отдела позвоночника обычно проявляется симптомами радикулопатии или миелопатическими симптомами в зависимости от сдавления нервных корешков или спинного мозга соответственно.
Пациенты могут жаловаться на жгучую боль, онемение и покалывание, изменение чувствительности или слабость.
Подавляющее большинство случаев разрешается при консервативном лечении.
В шейном (шее) и поясничном (поясничный) отделах позвоночника пациенты сначала лечатся консервативно с помощью безрецептурных обезболивающих, домашних упражнений, тепла, льда и физической активности в зависимости от переносимости.
Время выздоровления часто зависит от механизма травмы, а также от степени тяжести грыжи диска. В среднем, большинство случаев грыжи диска разрешается в период от двух до двенадцати недель после травмы.
Поскольку во многих случаях улучшение наступает в течение двух-трех недель после травмы, физиотерапия не рекомендуется в течение трех недель после появления симптомов.
Точно так же, учитывая, что большинство случаев проходят в течение шести недель после появления симптомов. МРТ не рекомендуется до тех пор, пока не появятся стойкие симптомы, симптомы тяжелой радикулопатии или быстро ухудшающиеся неврологические изменения, связанные с подозрением на грыжу диска, по крайней мере, в течение шести недель.
Пациента, у которого наблюдаются прогрессирующие миелопатические симптомы или который не отвечает на консервативное лечение, можно лечить с помощью эпидуральной инъекции стероидов или радиочастотных абляционных методов.
Хирургический доступ к грудному отделу позвоночника включает трансторакальный или костотрансверсэктомический доступ при дискэктомиях и спондилодезе.
ЛИТЕРАТУРА
1.
Шарма С.Б., Ким Дж.С. Обзор минимально инвазивных хирургических методов лечения грыж грудного диска. Neurospine. 2019 Март; 16 (1): 24-33.
2.
Хуанг Р, Мэн З., Цао И, Ю Дж, Ван С., Ло Ц, Ю Л, Сюй Ю, Сунь И, Цзян Л. Нехирургическое лечение боли при пролапсе поясничного диска: сетевой метаанализ. Семин. Rheum артрита. 2019 Октябрь; 49 (2): 303-313.
3.
Тан С., Мозер Ф. Г., Ревей Дж., Брюкель Дж., Вайсман М. Х. Синдром конского хвоста при анкилозирующем спондилите: проблемы диагностики, лечения и патогенеза. J. Rheumatol. 2019 декабрь; 46 (12): 1582-1588.
4.
Пак Ч., Пак Э. С., Ли Ш., Ли К. К., Квон Ю. К., Кан М. С., Ли Си, Шин Й. Факторы риска раннего рецидива после трансфораминальной эндоскопической декомпрессии поясничного диска. Врач боли. 2019 Март; 22 (2): E133-E138.
5.
Хуан Дж. С., Фань Б. К., Лю Дж. М.. [Обзор факторов риска неудачной чрескожной трансфораминальной эндоскопической дискэктомии при грыже поясничного диска]. Чжунго Гу Шан. 2019 25 февраля; 32 (2): 186-189.
6.
Fjeld OR, Grøvle L, Helgeland J, Småstuen MC, Solberg TK, Zwart JA, Grotle M. Осложнения, повторные операции, повторная госпитализация и продолжительность пребывания в больнице в 34 639 хирургических случаях грыжи поясничного диска. Bone Joint J. 2019 апр; 101-B (4): 470-477.
7.
Джордан Дж., Константину К., О’Дауд Дж. Грыжа поясничного диска. BMJ Clin Evid. 26 марта 2009 г.
8.
Schwarzer AC, Aprill CN, Derby R, Fortin J, Kine G, Bogduk N. Распространенность и клинические особенности разрыва внутреннего диска у пациентов с хронической болью в пояснице. Позвоночник. 1995 Сентябрь 01; 20 (17): 1878-83.
9.
Дыдык А.М., М. Дас Дж. StatPearls [Интернет]. StatPearls Publishing; Остров сокровищ (Флорида): 14 апреля 2020 г. Радикулярная боль в спине.
10.
М. Дас Дж, Нади М. StatPearls [Интернет]. StatPearls Publishing; Остров сокровищ (Флорида): 24 мая 2020 года. Знак Ласега.
11.
Карлсон BB, Альберт TJ. Грыжа поясничного диска: чему нас научило исследование исходов у пациентов с позвоночником? Int Orthop. 2019 Апрель; 43 (4): 853-859.
12.
Hassan KZ, Sherman Al. StatPearls [Интернет]. StatPearls Publishing; Остров сокровищ (Флорида): 17 марта 2020 г. Эпидуральные стероиды.
13.
Джонсон С.М., Шах Л.М. Визуализация острой боли в пояснице. Radiol. Clin. North Am. 2019 Март; 57 (2): 397-413.
14.
Бразильская медицинская ассоциация. Сильвинато А., Симоэс Р.С., Баззини Р.Ф., Бернардо В.М. Лечение грыжи межпозвоночного диска поясницы методом чрескожной гидродискэктомии. Бюстгальтеры Rev Assoc Med (1992). 2018 сентябрь; 64 (9): 778-782.
15.
Харпер Р., Клайнберг Э. Доказательный подход к хирургическим осложнениям при лечении грыжи поясничного диска. Int Orthop. 2019 Апрель; 43 (4): 975-980.
16.
Лави Е.С., Пал А., Блейхер Д., Канг К., Сидани К. МРТ-визуализация позвоночника: неотложные и неотложные показания. Семин. Ультразвуковая КТ МРТ. 2018 декабрь; 39 (6): 551-569.
17.
Элвин М.Д., Любельски Д., Алам Р., Уильямс С.К., Обуховски Н.А., Штейнмец М.П., Ван Дж.С., Мелилло А.Дж., Пахва А., Бензель Е.К., Модич М.Т., Квенсер Р., Мроз Т.Е. Вариативность лечения хирурга-позвоночника: влияние на затраты. Global Spine J. 2018 августа; 8 (5): 498-506.
18.
Qaseem A, Wilt TJ, McLean RM, Forciea MA., Комитет по клиническим рекомендациям Американского колледжа врачей. Неинвазивные методы лечения острой, подострой и хронической боли в пояснице: Руководство по клинической практике Американского колледжа врачей. Энн. Intern. Med. 2017 г. 04 апреля; 166 (7): 514-530.
19.
Ландау В.М., Нельсон Д.А., Армон К., Аргофф К.Э., Сэмюэлс Дж., Баконья М.М. Оценка: использование эпидуральных инъекций стероидов для лечения корешковой пояснично-крестцовой боли: отчет Подкомитета по оценке терапии и технологий Американской академии неврологии. Neurology. 2007 августа 07; 69 (6): 614; ответ автора 614-5.
20.
Чоу Р., Хашимото Р., Фридли Дж., Фу Р., Бугацос С., Дана Т., Салливан С.Д., Ярвик Дж. Эпидуральные инъекции кортикостероидов при радикулопатии и стенозе позвоночника: систематический обзор и метаанализ. Энн. Intern. Med. 2015, 01 сентября; 163 (5): 373-81.
21.
Chou R, Loeser JD, Owens DK, Rosenquist RW, Atlas SJ, Baisden J, Carragee EJ, Grabois M, Murphy DR, Resnick DK, Stanos SP, Shaffer WO, Wall EM., Группа рекомендаций Американского общества по боли в пояснице. Интервенционные методы лечения, хирургия и междисциплинарная реабилитация при боли в пояснице: научно обоснованное руководство по клинической практике Американского общества боли. Позвоночник. 2009 01 мая; 34 (10): 1066-77.
22.
Амли Э, Вебер Х, Холм И. Лечение острой боли в пояснице пироксикамом: результаты двойного слепого плацебо-контролируемого исследования. Позвоночник. 1987 июн; 12 (5): 473-6.
23.
Шенфельд А.Дж., Вайнер Б.К. Лечение грыжи поясничного диска: доказательная практика. Int J Gen Med. 2010 21 июля; 3: 209-14.
24.
Баттерманн ГР. Лечение грыжи поясничного диска: эпидуральная инъекция стероидов по сравнению с дискэктомией. Проспективное рандомизированное исследование. J Bone Joint Surg Am. 2004 апр; 86 (4): 670-9.
25.
Heo DH, Sharma S, Park CK. Эндоскопическое лечение экстрафораминального ущемления корня нерва L5 (синдром дальнего конца) односторонним бипортальным эндоскопическим подходом: технический отчет и предварительные клинические результаты. Neurospine. 2019 Март; 16 (1): 130-137. [Бесплатная статья PMC] [PubMed]
26.
Шэнь З., Чжун З.М., Ву Ц., Чжэн С., Шен Х, Чен Дж. Предикторы неблагоприятных исходов после чрескожной эндоскопической дискэктомии поясницы: ретроспективное исследование 241 пациента. World Neurosurg. Июн 2019; 126: e422-e431.
Автор публикации
Комментарии: 0Публикации: 27Регистрация: 07-02-2019
Отправить ответ